quinta-feira, 8 de junho de 2017

TDAH - Maior estudo já realizado no mundo sobre diferenças de volume de cérebro subcortical no Transtorno do Déficit de Atenção traz Divergências, recebe Críticas e Respostas - Pesquisas continuam



"De acordo com Dehue e colegas, as descobertas originais “não mostraram diferenças significativas no cérebro de adultos com TDAH, o que sugere que as pequenas diferenças nas crianças desaparecem principalmente quando crescem. (Lancet PsychiatryEsta descoberta poderia ter sido notícia destacada como manchete, dadas as alegações de empresas farmacêuticas comerciais e especialistas patrocinados que TDAH é um transtorno ao longo da vida em necessidade de tratamento durante toda a vida." (MadInBrasil)


Lembrando sempre que estudos científicos são estudos. Após a publicação dos resultados vão para análise dos órgãos reguladores internacionais e, somente após acurada análise, podem ser aprovados. Nada disso ainda aconteceu, com nenhum dos estudos sobre tdah até agora publicados.



Por Marise Jalowitzki
08.junho.2017
http://compromissoconsciente.blogspot.com.br/2017/06/tdah-maior-estudo-ja-realizado-no-mundo.html


Desde fevereiro andam circulando comentários e questionamentos se "agora" efetivamente está "comprovado" que há mudanças estruturais "para menor" no cérebro das crianças e adultos tidas como tdah. Há um artigo, inclusive, da associação brasileira que parece dar "como comprovação certa" tal afirmação, baseado em um estudo científico considerado o maior de todos os tempos. Sim, este estudo efetivamente aconteceu e foi publicado no Lancet Psychiatry, considerado o mais sério no tema. O que não aconteceu é a comprovação (!) além de informações controversas na própria explanação do desenvolvimento da análise e seus resultados! Está tudo nesta página! Querendo, leia.

Pois, quando li o original (http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30049-4/fulltext -veja ao final, traduzido em português), como não domino inglês, li e reli e pensei: É minha "leiguice" que me dá a impressão que alguns dados parecem não encaixar. Mas, não! Não fecham mesmo! Efetivamente, erros foram encontrados na publicação dos resultados, o que fez com que a comunidade científica que não apoia a teoria que tdah é uma "doença mental" se posicionasse, evidenciando as divergências e solicitando que o Lancet retirasse a publicação.
"Embora isso tenha levado a uma petição para a retirada do artigo, a equipe editorial da Lancet Psychiatry decidiu publicar uma correção e depois dedicar uma edição inteira a exibir as críticas e uma réplica de Hoogman e colegas."Os pesquisadores também reconheceram a disparidade em alguns dados, mas o artigo não foi retirado. Lancet decidiu por abrir uma nova edição, dando espaço para a continuidade das discussões de ambos os lados. O que isto acarreta? Que pessoas "apressadas", ou não muito bem informadas-intencionadas, peguem apenas o original, não comentem nada sobre as reações posteriores e as evidências divergentes encontradas e faça com que tudo (como costuma acontecer no Brasil), continue sendo "vendido" como se já estivesse coprovado, dando a entender como "fato feito" e não como uma pesquisa que precisa de novos estudos e revisões.





 Mas a realidade é; NADA ESTÁ CONCLUSO, exceto nossa NECESSIDADE E COMPROMISSO EM AMAR NOSSOS PEQUENOS, acolhendo-os e realizando da melhor forma a adequação de metodologias escolares, a promoção de ambientes não hostis, onde eles possam se sentir à vontade, aceitos e queridos! Isto é Saúde! 

O sofrimento psíquico existe, sim, pois, quem gosta de ser constantemente criticado? 

Cabe ao mundo adulto efetuar a promoção de um ambiente mais condigno com a natureza sensível destes amados.

"Mesmo nos casos diagnosticados, em mais de 80% dos casos, não é preciso medicação! Apenas mudança na forma de tratar e terapia psicológica".
(Dr. Sérgio Barbirato - RJ)



Querendo, leia o que foi publicado no MadInBrasil e conheça os fatos:

O controverso estudo sobre TDAH publicado em Lancet Psychiatry: Erros, Críticas e Respostas
Em meio a chamadas para uma retratação, o renomado periódico científico Lancet Psychiatry abre suas páginas para artigos criticando a descoberta original e para uma resposta dos autores.
Peter Simons
 De
 -

05/18/2017

Em 17 de fevereiro de 2017, Lancet Psychiatry publicou um artigo controverso que alegou haver encontrado diferenças cerebrais entre crianças com um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e crianças sem. Os autores, liderados por Martine Hoogman, do Instituto Donders de Cérebro, Cognição e Comportamento, Holanda, afirmaram que sua evidência apoiou a teoria de que o TDAH é um distúrbio cerebral.
Na verdade, Hoogman e colegas vão tão longe em seu artigo original a ponto de dizerem: “Nós confirmamos, com análise muito rigorosa, que os pacientes com TDAH têm cérebros alterados; portanto TDAH é uma doença do cérebro. ”
Essa conclusão exagerada desencadeou uma tempestade de imediatas controvérsias. Pesquisadores tão proeminentes como Allen Frances, presidente da força tarefa DSM-IV (que escreveu o livro sobre categorias de diagnóstico), se juntou para denunciar o estudo. Em um artigo em que Frances é coautor ele declarou explicitamente:
 “O argumento mais importante contra a conclusão dos autores de que ‘pacientes com TDAH têm cérebros alterados’ é que ele não tem suporte em suas próprias descobertas.”
Eles acrescentam que a conclusão de Hoogman e colegas “é extremamente especulativa e perigosamente enganosa num momento em que o TDAH já está superdiagnosticado e ocasião para o sobretratamento com medicação em países de renda média e alta”.
Isso fez parte de um esforço maior de pesquisadores em vários países para examinar os dados estranhos e problemáticos apresentados por Hoogman e colegas. O erro mais óbvio no artigo original foi a troca das duas variáveis em uma análise, o que resultou em um gráfico mostrando que os indivíduos com TDAH pareciam ter QIs mais elevados do que os indivíduos saudáveis do grupo de controle – um achado surpreendente que contradiz a pesquisa anterior.
Em resposta à crítica, Hoogman e colegas reexaminaram seus dados e descobriram que isso era, de fato, um erro – seus achados foram consistentes com pesquisas anteriores sugerindo que os sintomas de TDAH estão associados com um desempenho mais pobre em medidas de QI padronizadas.
Os pesquisadores, liderados por Susanne Bejerot, da Universidade de Orebro, Suécia, reanalisaram os dados corrigidos e concluíram que, ao controlar os novos dados de QI, muitas das diferenças cerebrais observadas desaparecem.
“Não encontramos diferença significativa entre os indivíduos com TDAH e aqueles no grupo de controle, em qualquer uma das áreas investigadas do cérebro, quando a diferença de QI é controlada”.
Em sua resposta, Hoogman e colegas reconhecem que “porque um QI ligeiramente mais baixo pode ser uma característica de ADHD, ajustando para o QI removerá efeitos do transtorno em regiões do cérebro associadas com TDAH e QI.” Ou seja, reconhecem que ao controlar as diferenças no QI, suas supostas diferenças cerebrais desaparecem. Eles argumentam que menor QI é causada por TDAH e não deve ser estatisticamente controlado. Esta é uma abordagem controversa para a pesquisa de TDAH, na medida em que a causalidade não foi demonstrada e baixo QI não é um critério para um diagnóstico de TDAH. Assim, quaisquer diferenças cerebrais encontradas são susceptíveis de serem devidas simplesmente a diferenças no QI, não ao diagnóstico de TDAH.
Os críticos do estudo (cf. o relatório do Mad in America)  também vêem este erro como iluminando seu problema fundamental: eles alegam que Hoogman e seus colegas estavam ansiosos demais para provar sua hipótese e não examinaram cuidadosamente quais resultados poderiam ser apoiados por seus dados. Críticos argumentam que esse erro deveria ter sido pego por Hoogman e colegas, pelos revisores que aprovaram o artigo, ou pela equipe editorial da revista que publicou. Que uma descoberta tão incomum e convincente passou completamente despercebida e não reportada indica aos críticos que os autores, revisores e equipe editorial foram tão tendenciosos devido à sua percepção de TDAH como uma desordem cerebral que eles ignoraram provas substanciais mostrando o contrário.
Embora isso tenha levado a uma petição para a retirada do artigo, a equipe editorial da Lancet Psychiatry decidiu publicar uma correção e depois dedicar uma edição inteira a exibir as críticas e uma réplica de Hoogman e colegas.
Entre os artigos críticos do estudo original estava uma análise conduzida por Trudy Dehue da universidade de Groningen, Holanda. Dehue e colegas descobriram que os resultados originais realmente mostram que para adultos não houve diferença no volume cerebral entre aqueles com TDAH e aqueles sem. Mesmo para crianças, Dehue e colegas argumentam que o pequeno tamanho de efeito encontrado indica que havia uma considerável sobreposição no tamanho do cérebro entre os dois grupos (95% das duas populações sobrepostas). Ou seja, mesmo em média havia tanta sobreposição que apenas os extremos eram relevantes. Outra maneira de olhar para esta descoberta é que 95 em cada 100 crianças com diagnóstico de TDAH teve um volume cerebral que corresponde ao de uma criança no grupo de controle de saudáveis.
De acordo com Dehue e colegas, as descobertas originais “não mostraram diferenças significativas no cérebro de adultos com TDAH, o que sugere que as pequenas diferenças nas crianças desaparecem principalmente quando crescem. Esta descoberta poderia ter sido notícia destacada como manchete, dadas as alegações de empresas farmacêuticas comerciais e especialistas patrocinados que TDAH é um transtorno ao longo da vida em necessidade de tratamento durante toda a vida.

Dehue e colegas, de fato, chegam a afirmar explicitamente:
     “Não há nada que nos permita dizer que uma criança com TDAH tem um distúrbio cerebral.”
Outro artigo publicado pela Lancet Psychiatry neste mês abordou a descoberta original de que as áreas de processamento emocional do cérebro estavam implicadas como diferentes entre crianças com diagnóstico de TDAH e crianças sem o diagnóstico. Os autores, Alison Poulton e Ralph Nanan na Universidade de Sydney, Austrália, argumentam que, como antes, Hoogman e colegas deveriam ter destacado esta descoberta inesperada. Poulton e Nanan indicam que não há componente emocional para o diagnóstico de TDAH e questionam por que os pesquisadores encontrariam uma diferença cerebral desse tipo. Seu argumento é que o diagnóstico de TDAH muitas vezes se sobrepõe com outros diagnósticos comumente dados na infância, como transtorno desafiante de oposição (TDO), cuja característica proeminente é a desregulação emocional.
Poulton e Nanan argumentam que muitas das descobertas de Hoogman e colegas são realmente devido à baixa especificidade do diagnóstico de TDAH e sua sobreposição com outros diagnósticos. Se os resultados estão relacionados com TDO ao invés de TDAH, isso põe em questão se os dados podem ser usados para sugerir que o TDAH é um distúrbio cerebral.
Hoogman e colegas simplesmente concordam com esta crítica e afirmam que esperam investigar mais. Eles não abordam as implicações que isso tem para a interpretação de seus resultados.
O diagnóstico de TDAH tem sido controverso. A principal crítica tem sido o afrouxamento das categorias diagnósticas, o que leva ao sobrediagnóstico. Os críticos argumentam que os critérios para o diagnóstico de TDAH são tão frouxos que quase ninguém poderia receber o diagnóstico (um critério é “sentimentos de inquietação”, por exemplo). Outros estudos mostraram que são as crianças mais novas em sala de aula que estão mais propensas a receber um diagnóstico, e são mais de duas vezes mais propensos a receber medicação estimulante do que as crianças mais velhas. Pesquisadores teorizam que as crianças mais jovens brigam mais na escola e estão em estágio de desenvolvimento mais precoce do que as crianças que estão quase um ano mais velhas – o que pode torná-las mais propensas a se encaixar nos critérios comportamentais para o diagnóstico de um transtorno mental.
Um artigo publicado no New York Times em 2013 expôs práticas de publicidade enganosa da indústria farmacêutica (tanto para médicos quanto para consumidores), que resultaram em inúmeras investigações e punições da agência FDA, ligando tais práticas ao aumento do sobrediagnóstico e sobreprescrição de TDAH.
Dr. Keith Connors, que ajudou a orientar a construção da ideia de TDAH e que conduziu os primeiros estudos sobre metilfenidato (Ritalina), diz que nos últimos anos, ele começou a entender que seu trabalho tem sido desastrosamente mal utilizado. Ele diz que “anunciou aos colegas atordoados que o diagnóstico exagerado do TDAH era ‘uma epidemia de proporções trágicas’ “.
              “Trágico, porque muitas crianças recebem o diagnóstico errado e aquele que realmente têm algum problema diferent, que precisa de um tratamento diferente, não recebe. Ou são jovens normais a quem é dado um tratamento que não precisam; ou as drogas prescritas para eles são dadas ou vendidas a outros estudantes que querem uma solução rápida para estudar ou festejar – esta é uma das razões porque escolas e faculdades agora têm um grande número de estudantes usando drogas estimulantes e porque as salas de emergência estão cada vez mais sobrecarregadas com jovens em overdose. “
Hoogman e colegas foram obrigados a responder aos argumentos de pesquisadores proeminentes de que os seus dados apoiam uma ideia de que o TDAH não é um distúrbio cerebral. Eles tiveram a boa vontade para admitir algumas limitações, tais como reconhecer que erraram nos relatos dos escores de QI e que isso afetaria seus resultados. No entanto, apesar de suas descobertas sugerirem exatamente o oposto, eles continuam a argumentar que “TDAH é um transtorno conforme todos os padrões de nosologia psiquiátrica”. Ou seja, mesmo que não seja apoiada por seus dados, eles reivindicam o senso-comum que TDAH é um distúrbio cerebral!!
Hoogman e seus colegas resumem bem o argumento de seus críticos:
             “As críticas feitas nessas cartas, cujo efeito é de pequena dimensão, na verdade implicam que devemos usar apenas o termo desordem do cérebro quando todo mundo com o transtorno mostra o mesmo padrão de anormalidades cerebrais. Por essa definição, nenhum transtorno psiquiátrico seria uma desordem cerebral. “
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Batstra, L., te Meerman, S. Conners, K., & Frances, A. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30107-4
Bejerot, S., Nilsonne, G., & Humble, M. B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30160-8
Dehue, T., Bijl, D., de Winter, M., Scheepers, F., Vanheule, S., van Os, J. . . . Verhoeff, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30158-X
Hoogman, M., Buitelaar, J. K., Faraone, S. V., Shaw, P., & Franke, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults – Authors’ reply. Lancet Psychiatry. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30200-6
Hoogman, M., Bralten, J., Hibar, D.P., Mennes, M., Zwiers, M. P., Schweren, L. S. J. . . . Franke, B. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry, 4, 310–19. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30049-4
Poulton, A., & Nanan, R. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults. Lancet Psychiatry.http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30105-0





 Peter Simons MIA-UMB News Team: Peter Simons tem formação em ciências humanas onde estudou inglês, filosofia e arte. Agora está em seu doutorado em Psicologia de Aconselhamento, sua pesquisa recente tem se concentrado em conflitos de interesse na literatura de pesquisa psicofarmacêutica, o uso de medicamentos antipsicóticos no tratamento da depressão, e as implicações filosóficas e sociopolíticas gerais da taxonomia psiquiátrica no diagnóstico e tratamento.





Texto original publicado no Lancet (http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30049-4/fulltext)


Diferenças de volume de cérebro subcortical em participantes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças e adultos: uma mega análise de seção transversal

Abstrato
FUNDO:
Os estudos de neuroimagem mostraram alterações estruturais em várias regiões do cérebro em crianças e adultos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Através da formação do grupo de trabalho internacional ENIGMA ADHD, buscamos abordar fraquezas de estudos de imagem e meta-análises anteriores, a saber, tamanho de amostra inadequado e heterogeneidade metodológica. Pretendemos investigar se existem diferenças estruturais em crianças e adultos com TDAH em comparação com aqueles sem esse diagnóstico.

MÉTODOS:
Nesta mega análise, utilizamos os dados da colaboração internacional do Grupo de Trabalho ENIGMA, que na presente análise foi congelada em 8 de fevereiro de 2015. Os sites individuais analisaram as varreduras cerebrais estruturais T1 com IRM com protocolos harmonizados de indivíduos com TDAH em comparação com aqueles que não possuem esse diagnóstico. Nosso principal resultado foi avaliar as diferenças caso-controle em estruturas subcorticais e volume intracraniano através da combinação de todos os dados individuais de todas as coortes nesta colaboração. Para essa análise, os valores de p foram significativos na taxa de descoberta falsa limite corrigido de p = 0 · 0156.

RESULTADOS:
Nossa amostra incluiu 1713 participantes com ADHD e 1529 controles de 23 sites com idade média de 14 anos (faixa 4-63 anos). Os volumes dos accumbens (d = -0,15 de Cohen), amígdala (d = -0,19), caudado (d = -0,11), hipocampo (d = -0,11), putamen (d = - 0 · 14) e o volume intracraniano (d = -0 · 10) foram menores em indivíduos com TDAH em comparação com controles na mega análise. Não houve diferença no tamanho do volume no pallidum (p = 0 · 95) e no tálamo (p = 0 · 39) entre pessoas com TDAH e controles. A modelagem exploratória da vida útil sugeriu um atraso na maturação e um atraso na degeneração, já que os tamanhos dos efeitos foram mais altos na maioria dos subgrupos de crianças (<15 adultos="" anos="" versus=""> 21 anos): nos accumbens (Cohen's d = -0,19 vs - 0 · 10), amígdala (d = -0 · 18 vs -0,14), caudado (d = -0 · 13 vs -0, 07), hipocampo (d = -0 · 12 vs -0 · 06), Putamen (d = -0 · 18 versus -0 · 08) e volume intracraniano (d = -0 · 14 vs 0 · 01). Não houve diferença entre crianças e adultos para o pálido (p = 0 · 79) ou tálamo (p = 0 · 89). As diferenças de casos e controles em adultos não foram significativas (todas p> 0 · 03). 

O uso de medicação psicossimilhante (todos p> 0 · 15) ou os escores de sintomas (todos p> 0 · 02) não influenciaram os resultados, nem a presença de transtornos psiquiátricos comórbidos (todos p> 0,5).

INTERPRETAÇÃO:
Com o maior conjunto de dados até o momento, adicionamos novos conhecimentos sobre reduções bilaterais de amígdala, accumbens e hipocampo no TDAH. Estendemos a teoria do atraso da maturação do cérebro para o TDAH para incluir estruturas subcorticais e refutar os efeitos da medicação sobre o volume cerebral sugerido por meta-análises anteriores. As análises da vida útil sugerem que, na ausência de estudos longitudinais bem alimentados, a amostra transversal ENIGMA em seis décadas de idades fornece um meio para gerar hipóteses sobre trajetórias de vida nos fenótipos cerebrais.
FINANCIAMENTO:
Instituto Nacional de Saúde.
Copyright © 2017 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28219628
PubMed.gov

Abstract

BACKGROUND:

Neuroimaging studies have shown structural alterations in several brain regions in children and adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Through the formation of the international ENIGMA ADHD Working Group, we aimed to address weaknesses of previous imaging studies and meta-analyses, namely inadequate sample size and methodological heterogeneity. We aimed to investigate whether there are structural differences in children and adults with ADHD compared with those without this diagnosis.

METHODS:

In this cross-sectional mega-analysis, we used the data from the international ENIGMA Working Group collaboration, which in the present analysis was frozen at Feb 8, 2015. Individual sites analysed structural T1-weighted MRI brain scans with harmonised protocols of individuals with ADHD compared with those who do not have this diagnosis. Our primary outcome was to assess case-control differences in subcortical structures and intracranial volume through pooling of all individual data from all cohorts in this collaboration. For this analysis, p values were significant at the false discovery rate corrected threshold of p=0·0156.

FINDINGS:

Our sample comprised 1713 participants with ADHD and 1529 controls from 23 sites with a median age of 14 years (range 4-63 years). The volumes of the accumbens (Cohen's d=-0·15), amygdala (d=-0·19), caudate (d=-0·11), hippocampus (d=-0·11), putamen (d=-0·14), and intracranial volume (d=-0·10) were smaller in individuals with ADHD compared with controls in the mega-analysis. There was no difference in volume size in the pallidum (p=0·95) and thalamus (p=0·39) between people with ADHD and controls. Exploratory lifespan modelling suggested a delay of maturation and a delay of degeneration, as effect sizes were highest in most subgroups of children (<15 adults="" versus="" years="">21 years): in the accumbens (Cohen's d=-0·19 vs -0·10), amygdala (d=-0·18 vs -0·14), caudate (d=-0·13 vs -0·07), hippocampus (d=-0·12 vs -0·06), putamen (d=-0·18 vs -0·08), and intracranial volume (d=-0·14 vs 0·01). There was no difference between children and adults for the pallidum (p=0·79) or thalamus (p=0·89). Case-control differences in adults were non-significant (all p>0·03). Psychostimulant medication use (all p>0·15) or symptom scores (all p>0·02) did not influence results, nor did the presence of comorbid psychiatric disorders (all p>0·5).

INTERPRETATION:

With the largest dataset to date, we add new knowledge about bilateral amygdala, accumbens, and hippocampus reductions in ADHD. We extend the brain maturation delay theory for ADHD to include subcortical structures and refute medication effects on brain volume suggested by earlier meta-analyses. Lifespan analyses suggest that, in the absence of well powered longitudinal studies, the ENIGMA cross-sectional sample across six decades of ages provides a means to generate hypotheses about lifespan trajectories in brain phenotypes.

FUNDING:

National Institutes of Health.
http://tdah.org.br/br/artigos/textos/item/1179-maior-estudo-j%C3%A1-realizado-no-mundo-revela-novas-altera%C3%A7%C3%B5es-cerebrais-no-transtorno-do-d%C3%A9ficit-de-aten%C3%A7%C3%A3o.html


Lembrando, porém:

Mas a realidade é: NADA ESTÁ CONCLUSO, exceto nossa NECESSIDADE E COMPROMISSO EM AMAR NOSSOS PEQUENOS, acolhendo-os e realizando da melhor forma a adequação de metodologias escolares, a promoção de ambientes não hostis, onde eles possam se sentir à vontade, aceitos e queridos! Isto é Saúde! 




O sofrimento psíquico existe, sim, pois, quem gosta de ser constantemente observado e criticado? Cabe ao mundo adulto efetuar a promoção de um ambiente mais condigno com a natureza sensível destes amados.

"Mesmo nos casos diagnosticados, em mais de 80% dos casos, não é preciso medicação! Apenas mudança na forma de tratar e terapia psicológica".
(Dr. Sérgio Barbirato - RJ)




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 Marise Jalowitzki é educadora, escritora, blogueira e colunista. Palestrante Internacional, certificada pelo IFTDO - Institute of Federations of Training and Development, com sede na Virginia-USA. Especialista em Gestão de Recursos Humanos pela Fundação Getúlio Vargas. Criou e coordenou cursos de Formação de Facilitadores - níveis fundamental e master. Coordenou oficinas em congressos, eventos de desenvolvimento humano em instituições nacionais e internacionais, escolas, empresas, grupos de apoio, instituições hospitalares e religiosas por mais de duas décadas Autora de diversos livros, todos voltados ao desenvolvimento humano saudável. marisejalowitzki@gmail.com 

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